Planilla pre - inscripción

PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIÓN

Datos Personales

Apellidos:…………………………………………………………………………………………………………………................

Nombres:………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tipo de Documento:…………………………………… Número:……………………………………….

Institución que representa:…………………………………………………………………………………………………….

Dirección postal:……………………………………………………………………………………………………………………..
Ciudad:……………………………………………………………………………………………………………………………………

País:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono:…………………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………….........

Carácter de la Participación

Expositor/a Asistente Docente Asistente Estudiante

Nombre del trabajo que expone:……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pagos: marque Ud. la opción que le resulta más conveniente:

1) Depósito en efectivo a CAJA DE AHORROS EN PESOS del Banco de la Nación Argentina, Cuenta Nº 2771181405,
CBU 01102774/30027711814051

(Entregar una fotocopia del Comprobante de Depósito al momento de acreditarse.)

2) Pago en efectivo durante la Acreditación.

Costos Docentes $40 Estudiantes $20


IMPORTANTE: PARA QUEDAR PRE-INSCRIPTO, CUALQUIERA SEA LA MODALIDAD DE PAGO, DEBE ENVIAR ESTA PLANILLA VIA MAIL A isefgp@generalpico.com.ar